TJPI tem entendimento consolidado sobre custeio de tratamento para autista fora da rede credenciada.

Pacientes que possuem diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista - TEA (CID F84.0) necessitam de tratamento multidisciplinar de forma contínua. Assim, as sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, etc. devem ter duração mínima e necessitam ser realizadas múltiplas vezes por semana, conforme a prescrição médica e a necessidade do paciente.

Ocorre que as famílias, geralmente, encontram dificuldade com os planos de saúde, que se recusam a custear o tratamento, ou mesmo não possuem rede credenciada apta para fornecer os tratamentos necessários. É necessário que os profissionais sejam capacitados e habilitados para lidarem do TEA por meio de métodos como a terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada), uma abordagem que visa desenvolver habilidades sociais e comunicativas, bem como reduzir condutas não adaptativas.

Nesse contexto, em reiteradas decisões, o TJPI tem decidido pela necessidade de priorização dos profissionais que já atendem os pacientes com TEA, ou seja, que já possuem vínculo formado, especialmente quando a rede credenciada do plano de saúde não é apta para realizar o atendimento. Para o desembargador Ricardo Gentil, a priorização desses profissionais se deve dar, sobretudo, pelo inegável vínculo emocional já estabelecido, contribuindo para os resultados esperados.

Os desembargadores do TJPI destacam a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a qual consolida o entendimento de que o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, porém, restringir os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura e prescritos pelo médico que acompanha o paciente. 

Opinião da especialista
Na opinião de Laura Nascimento, advogada especialista no tema, o vínculo estabelecido entre a criança e o seu terapeuta é construído ao longo do tempo e é crucial para o sucesso do tratamento de crianças diagnosticadas com autismo, paralisia cerebral, síndrome de down e outras deficiências. A interrupção desse vínculo gera impactos negativos no desenvolvimento da criança, sobretudo em terapias contínuas, como as destinadas ao tratamento de crianças com deficiências.

" O vínculo terapêutico é coisa séria e os próprios médicos assistentes desses pacientes têm ressaltado essa importância nos seus relatórios médicos, inclusive destacando que o desrespeito ao vínculo pode trazer prejuízos irreparáveis ao prognóstico evolutivo dessas crianças.

O que vemos acontecer, na prática, são os planos de saúde jogando essas crianças, como bolas de ping-pong, de uma clínica para outra, devido à alta rotatividade de profissionais nas clínicas credenciadas e ao próprio descredenciamento de clínicas. Sem falar na duração da sessão de apenas 30 minutos e da falta de comprovação da qualificação dos profissionais nos métodos prescritos pelos neuropediatras. Os pais dessas crianças acabam tendo que custear o tratamento na rede particular, pela falta de rede credenciada apta e os pacientes criam vínculo com esses terapeutas. Só que chega um momento que não conseguem mais arcar com esse tratamento, que é de responsabilidade do plano de saúde.

No âmbito judicial, quando se pleiteia que o plano de saúde custeie terapias específicas, o vínculo terapêutico deve ser reconhecido como parte essencial do tratamento eficaz. Ficamos felizes que o TJPI tem entendido a importância desse vínculo. Ao respeitá-lo, não só se preserva a continuidade da terapia, mas também se assegura que a criança receba o cuidado individualizado de que necessita, maximizando os benefícios do tratamento. As decisões judiciais que garantem o custeio de terapias com o mesmo profissional são fundamentais para assegurar a qualidade e a eficiência do tratamento, evitando retrocesso no progresso da criança.

A preservação do vínculo terapêutico também é um reflexo da garantia do direito à saúde, conforme previsto na Constituição, assegurando que o tratamento oferecido seja adequado e respeite as necessidades individuais da criança. Assim, os planos de saúde têm o dever de não apenas fornecer cobertura para as terapias, mas também de respeitar o vínculo já estabelecido entre o paciente e o terapeuta, em prol de um tratamento mais humanizado e eficaz.”

Dessa forma, é possível compreender que a jurisprudência do TJPI está em consonância com o posicionamento do STJ e de vários outros Tribunais de Justiça, refletindo um avanço na proteção dos direitos das pessoas com deficiência, garantindo que elas recebam o suporte necessário para seu desenvolvimento integral.

Fontes: Agravo de Instrumento nº 0760140-44.2024.8.18.0000 - Relator: Des. Ricardo Gentil

Agravo de Instrumento nº 0756817-31.2024.8.18.0000 - Relator: Des. Ricardo Gentil

Agravo de Instrumento nº 0756860-65.2024.8.18.0000 - Relator: Des. Agrimar Rodrigues

Agravo de Instrumento nº 0755654-16.2024.8.18.0000 - Relator: Des. Dioclécio Sousa

Jurisprudência: AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019

REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018

Fonte: TJPI